SINDROME COLINERGICO


DEFINICION

Es el sindrome clínico que resulta de la excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina.  Se caracteriza por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad secretora.

La acetilcolina es el neurotransmisor de todas  las terminaciones nerviosas autonómica pregangliónicas  (receptores nicotínicos),  de todas las terminaciones   parasimpáticas y algunas simpáticas postganglionares (receptores muscarínicos), la placa motora neuromuscular y algunas sinápsis del SNC.   

La acetilcolina es degradada continuamente por la acetilcolinesterasa.  La excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina ocurre como resultado de una inhibición de la colinesterasa o por estimulación directa de los receptores de acetilcolina.


CAUSAS TOXICAS


CAUSAS NO TOXICAS

Ninguna.


CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas debidas a la excesiva actividad colinérgica pueden ser divididas en muscarínica, nicotínica y efectos centrales. La severidad de estos efectos puede variar entre los casos individuales.

Los efectos muscarínicos son aquellos debidos a hiperreactividad parasimpática e incluyen: bradicardia, pupilas puntiformes, sudoración, visión borrosa,  lacrimeo excesivo, secreciones bronquiales excesivas, silbidos pulmonares, disnea,  tos, vómitos, calambres abdominales, diarrea, incontinencia urinaria y fecal.

Los efectos nicotínicos son debidos a hiperreactividad simpática y disfunción neuromuscular e incluyen taquicardia, hipertensión, pupilas  dilatadas, fasciculaciones y debilidad muscular.

Los efectos centrales incluyen agitación, psicosis, confusión mental, coma y convulsiones. 


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Generalmente el sindrome clínico no representa un problema de diagnóstico. Cuando en la intoxicación existen manifestaciones particulares, deben tomarse en cuenta las siguientes condiciones:


INVESTIGACIONES RELEVANTES

La depresión de la actividad de la acetilcolina es diagnóstica de intoxicación por carbamatos u organofosforados pero no es de utilidad para el manejo urgente del sindrome colinérgico.


TRATAMIENTO

En los casos severos, la prioridad inicial es asegurarse de obtener una vía aérea, mantener la ventilación y la oxigenación, obtener una vía venosa y controlar las convulsiones con Diazepam intravenoso.

La decontaminación apropiada de acuerdo a la vía de entrada deberá ser realizada.   

La Atropina es el antídoto específico de los efectos muscarínicos y deberá ser administrada inmediatamente que se sospecha el diagnóstico. No tiene efecto sobre los receptores nicotínicos.  La dosis inicial es de 1 a 2 mg  (0.05 mg/kg en niños) por vía endovenosa, a repetir cada 5 o 10 minutos hasta lograr secar las secreciones respiratorias. En los casos severos puede requerirse dosis muy grandes de Atropina (más de 100 mg).  La administración excesiva de Atropina se manifestará por agitación y taquicardia. El paciente debe permanecer bajo vigilancia clínica estricta y las dosis de Atropina se administrarán a demanda.  Mientras que la vía venosa no está disponible, la Atropina será administrada por vía intramuscular, subcutánea, endotraqueal o intraósea (niños).

En casos moderados a severos de sindrome colinérgico debido a intoxicación por  plaguicidas organofosforados o agentes de guerra deberá administrarse (si está disponible) un reactivador de la acetilcolinesterasa. Tanto la Pralidoxima como la Obidoxima son efectivas. La dosis de pralidoxima es de 30 mg/kg por vía intravenosa seguida de infusión continua de 8 mg/kg/hora hasta la recuperación clínica y por el término de 24 horas por lo menos. Otra alternativa es la administración continua de pralidoxima por vía intravenosa o intramuscular a dosis de 30 mg/kg cada 4 horas. La dosis de obidoxima es de 4 mg/kg por vía intravenosa seguida de infusión continua de 0.5 mg/kg/hora hasta observación de recuperación clínica y por lo menos durante 24 horas. Otra alternativa es la administración continuada por administración intramuscular o intravenosa en dosis de 2 mg/kg cada 4 horas. En pacientes severamente intoxicados pueden requerirse dosis mayores para lograr la reactivación enzimática.

Todos los pacientes deberán permanecer bajo observación estricta después de cesar la terapia   con oximas.  En caso de recaída de las manifestaciones clínicas indicaría la necesidad de proseguir la terapia con oximas.   


CURSO CLINICO Y MONITOREO

La severidad y duración del sindrome clínico depende del agente responsable  y la dosis. El cuadro clínico es usualmentte benigno  y de corta duración siguiendo a sobredosis de drogas colinérgicas. El cuadro clínico es más severo en caso de intoxicación por carbamatos y organofosforados especialmente siguiendo a ingestión de los mismos. La sintomatología de intoxicación por plaguicidas carbamatos es generalmente de corta duración y menos severa que con compuestos organofosforados.

Los casos severos que requieren medidas de soporte y terapia antidótica también requerirán vigilancia estrecha del cuadro clínico e idealmente deberán ser tratados en una unidad de cuidado intensivo.

El término <<Sindrome Intermediario>> se aplica al cuadro caracterizado por  recaída con gran debilidad muscular que aparece varios días después de la exposición. Puede estar asociado a una terapia insuficiente  con oximas.

La actividad de la colinesterasa permanece baja durante varias semanas después de una intoxicación aguda a pesar de la completa resolución de los síntomas y signos de la intoxicación.


COMPLICACIONES A LARGO PLAZO


AUTOR(ES) / REVISOR(ES)

Autor: Ryszard Feldman & Janusz Szajewski, Warsaw Poisons Control Centre, Szpital Praski, Pl. Weteranow 4, 03-701, Warszawa, Poland (February, 1998).
Revisores: Geneva 8/98: D. Jacobsen, L. Murray, J Pronczuk; Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J. Szajewski.
Traducción: Dra. Ma. Cristina Alonzo, Depto. de Salud Ambiental y Seguridad Química, Ministerio de Salud Pública, Montevideo, Uruguay.