INGESTION DE ÁLCALIS


DEFINICION

Es la ingesta a través de la boca o la nariz y  posterior deglución de un químico, el cual, en solución, tiene un pH > 7.0 y es lo suficientemente fuerte o la cantidad es suficiente como para causar lesión en los tejidos.


CAUSAS TOXICAS

Cualquier solución con un pH álcalino tiene la potencialidad de causar una lesión tisular si es ingerido. La extensión de la lesión no depende únicamente del pH sino también del volumen ingerido, tiempo de contacto, viscosidad y concentración. 

Se ha observado una patología significativa de la ingesta de amoníaco, hidróxido de potasio, hidróxido de sodio e hipoclorito de sodio.


CUADRO CLINICO

Los síntomas y signos asociados con una lesión tisular por álcalis incluyen dolor de la boca, odinofagia, sialorrea, disfagia, vómito, dolor abdominal y hematemesis. Si hay compromiso de la laringe, el edema local puede causar distres respiratorio, estridor y disfonia.

La lesión tisular extensa se puede asociar con fiebre, taquicardia, hipotensión y taquipnea.

La evaluación de la orofaringe puede mostrar áreas quemadas de la mucosa, la cual se ve blanca o con parches grises con bordes eritematosos. La ausencia de quemaduras visibles en los labios, boca o garganta no implica necesariamente la ausencia de quemaduras significativas en el esófago.

Las quemaduras severas por la ingestión de álcalis pueden conducir a complicaciones que amenacen la vida como perforación esofágica y mediastinitis. Estas se asocian a dolor torácico, disnea, fiebre, enfisema subcutaneo en el tórax o en el cuello y frote pleural. La radiografia de tórax pueden mostrar un ensanchamiento del mediastino, derrame pleural, neumomediastino y/o neumotórax. Pueden presentarse: shock séptico, falla multi-orgánica y la muerte.

Puede presentarse fístula traqueo-esofágica debido a perforación de la pared anterior del esófago. La fístula puede extenderse y envolver la aorta, lo cual puede ser fatal.

Un paciente asintomático no es probable que tenga una lesión severa, aunque los niños asintomáticos pueden ocasionalmente tener lesiones significantes.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


INVESTIGACIONES RELEVANTES

La endoscopia digestiva alta debe ser realizada tan pronto como sea posible y dentro de las primeras 24 horas luego de la ingestión. Este estudio es esencial para evaluar la severidad del daño de la mucosa y el plan de tratamiento.

La endoscopia digestiva alta debe igualmente considerarse en pacientes asintomáticos que hayan ingerido intencionalmente un álcali fuerte y en niños, donde los datos no son confiables.

Los siguientes estudios pueden ser de gran ayuda para evaluar las complicaciones y colaborar en el manejo:


TRATAMIENTO

Primeros auxilios en forma inmediata

Tratamiento Hospitalario

El manejo inicial es principalmente de soporte. Se debe dar particular atención a asegurar una vía aérea, y la administración de analgesia con opioides. No se debe administrar Carbón Activado ya que interferirá con la evaluación endoscópica.

El tratamiento inmediato de soporte incluye el mantener una analgésia adecuada, fluidos, electrolitos, balance del pH, apoyo nutricional, y el monitoreo de las posibles complicaciones.

El manejo subsecuente y pronóstico esta determinado por los hallazgos de la endoscopia gastrointestinal. Esto hallazgos pueden clasificarse de la siguiente manera:

Las lesiones Grado I y II pueden curarse completamente con cuidados de soporte únicamente y podrían ser manejadas adecuadamente con protección médica general. Los pacientes con lesiones de tipo Grado I usualmente toleran líquidos pero los que presentan lesiones de Grado II pueden requerir durante un período nutrición parenteral total o alimentación por yeyunostomía. Los que presentan hallazgos endoscópicos de Grado III requieren manejo en cuidados intensivos, nutrición parenteral o alimentación por yeyunostomía hasta que se documente la cicatrización, y son las que usualmente desarrollan estenosis esofágica.

En presencia de signos o síntomas de perforación gastrointestinal o en los casos donde con la endoscopia se observa necrosis de tejido se indica laparotomía urgente (sin toracotomía asociada) con resección quirúrgica del tejido necrosado y cirugía.

No hay evidencia clínica de que los esteroides prevengan el desarrollo de la estenosis debida a la ingestión de álcalis.

No se indica la administración profiláctica de antibióticos de amplio espectro a menos que haya evidencia de perforación del tracto gastrointestinal o de necrosis de tejido.


EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO

Se requiere monitoreo cuidadoso de los sistemas respiratorio, cardiovascular y renal, así como de fluidos, electrolitos y balance ácido-base. Los casos con daños severos deben ser ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos. Es necesario observar al paciente hasta que se realice la evaluación del tracto gastrointestinal (preferiblemente endoscopia) a menos que el paceinte se mantenga asintomático.

Los pacientes deben ser seguidos durante por lo menos un año después de su recuperación de una ingestión álcalis Grado II o III. 

La evaluación debe estar dirigida a su estado nutricional y a cualquier problema ocasionado por la dificultad de tragar.


COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Los pacientes con quemaduras Grado III o Grado II circunferenciales tienen el riesgo de desarrollar estenosis esofágica. Por esta razón, estos pacientes requieren de evaluaciones contínuas que incluyen estudios por endoscopia y/o radiografía de contraste hasta que se documente la curación o formación de estenosis. El 80% de las estenosis producen síntomas dentro de los meses. La formación de estenosis esofágica requiere dilataciones a largo plazo o cirugía.

Los sobrevivientes a ingestiones por álcalis tiene un alto riesgo de desarrollar carcinoma de esófago. El intervalo promedio entre el daño original y el diagnóstico del carcinoma es mayor de 40 años.


AUTOR(ES) / REVISADO POR:

Autor: Robert Dowsett, Toxicólogo Asesor, Departments of Clinical Pharmacology and Emergency Medicine, Westmead Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia.
Revisado por: Geneva 8/98: D. Jacobsen, L. Murray, J. Pronczuk; Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J. Szajewski.
Traductores: Miguel Brito, Daniela Pasqualatto, Javier Mallet (Brazil, October 1999).