INGESTION DE ACIDOS


DEFINICION

Es el ingreso a través de la boca y la nariz, y consecuentemente deglutido de una sustancia química que en solución tiene un pH < 7,0, y es lo suficientemente fuerte o es una  cantidad suficiente como para ocasionar un daño a nivel de tejidos.


CAUSAS TOXICAS

Cuando cualquier solución con pH ácido es ingerida tiene la potencialidad de causar daño a los tejidos. La extensión del daño no solo dependerá del pH sino del volumen ingerido, el tiempo de contacto y de la concentración. Los ácidos mas frecuentemente asociados a patologías significativas por ingestión son el ácido sulfúrico y el ácido clorhídrico.

Las ingestiones de ácido fluorhídrico están asociadas a toxicidad sistémica específica y requieren de un tratamiento diferente, propuesto para ese tipo de ingestión.


CUADRO CLINICO

La ingestión de cantidades significativas de ácidos produce inmediatamente dolor en la boca, faringe y abdomen. Otros síntomas iniciales asociados al daño gastrointestinal son: sed, intenso dolor para deglutir, sialorreo, vómito, hematemesis y melena. Los síntomas no gastrointestinales son: estridor y ronquera. La evaluación de la orofaringe puede revelar áreas con quemaduras superficiales que se ven de color blanco o amarillo y/o áreas de quemaduras mas profundas que se ven de color gris o negro y sangran facilmente.

La ausencia de quemaduras en los labios, boca o garganta no implica una ausencia de quemaduras importantes en esófago o estómago.

Las quemaduras severas por ingestión de ácidos pueden estar asociadas a complicaciones agudas que comprometan la vida como la perforación esofágica, gástrica o intestinal. La perforación esofágica esta asociada a dolor torácico, disnea, fiebre, enfisema subcutáneo del tórax o cuello, e irritación pleural. La radiografía de tórax puede mostrar ensanchamiento del mediastino, derrames pleurales, pneumomediastino, y pneumotorax. Las perforaciones de estómago o intestino delgado están asociadas con las manifestaciones clínicas de peritonitis química: fiebre, abdomen blando, e íleo. Las perforaciones pueden complicarse en shock séptico, fallas multiorgánicas y muerte.

La toxicidad sistémica debida a otras propiedades químicas de los ácidos pueden presentarse luego de la ingestión de ácido acético, arsénico y otras sales de metales pesados, cianuros, ácido fórmico, ácido fluorhídrico y ácido clorhídrico, nitratos, ácido sulfúrico y ácido fosfórico.

Un paciente asintomático es improbable que presente daños severos, aunque ocasionalmente los niños asintomáticos pueden presentar daños significativos.


DIGNOSTICO DIFERENCIAL


INVESTIGACIONES RELEVANTES

A los pacientes sintomáticos se les deben realizar los siguientes estudios:

Debe considerarse la realización de la endoscopia al tracto gastrointestinal en pacientes asintomáticos que hayan ingerido intencionalmente un ácido fuerte y en niños, cuando la historia  puede ser poco confiable.

La esofagografía de contraste o tomografía torácica es útil en la detección de perforaciones.


TRATAMIENTO

Primeros auxilios

Tratamiento en el Hospital

El manejo inicial son las medidas de soporte primario. Asegurar las vías aéreas, administrar  fluidos y proveer analgesia con  opiáceos.

No administrar carbón activado, ya que podría interferir con la evaluación endoscópica.

Los cuidados de soporte incluyen el mantenimiento de analgesia adecuada, fluidos, electrolitos, y pH balanceado, soporte nutricional, y monitoreo para el desarrollo de complicaciones. Es necesaria la nutrición parenteral en los casos más severos.

El manejo posterior y el pronóstico son impuestos por los hallazgos encontrados en la endoscopia del tracto gastrointestinal superior.

Estos pueden clasificarse en:

Grado 0 Examen normal
Grado 1 Edema o hiperemia de la mucosa
Grado 2a Ulceras superficiales localizadas, friabilidad, vesículas
Grado 2b Grado 2a más úlceras circunferenciales
Grado 3 Ulceraciones múltiples profundas, área de necrosis

Los pacientes con úlceras de profundidad discreta o circunferencial o ulceraciones múltiples y/o áreas de necrosis requieren de cuidado de soporte más intensos y de nutrición parenteral total o alimentación por yeyunostomía hasta que no se documente la cicatrización total. Los pacientes con hallazgos endoscópicos de edema, eritema, ulceraciones superficiales, vesículas o erosiones pueden ser alimentados por vía oral.

Se indica laparotomía urgente (sin toracotomía asociada) con reseción quirúrgica de tejido necrótico y reparación quirúrgica en presencia de síntomas o signos de perforación gastrointestinal o cuando la curación de la necrosis se observa por endoscopia.

Los corticosteroides no están indicados.

No se indican profilacticamente antibióticos de amplio espectro a menos que haya evidencia de perforación del tracto gastrointestinal o curación total de la necrosis.


EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO

Monitoreo de los sistemas respiratorio, cardiovascular y renal y el balance hidroelectrolítico y ácido-base además de la observación clínica regular. Se debe considerar el ingreso de la Unidad de Cuidados Intensivos a los pacientes severamente intoxicados. Se requiere una observación cercana hasta que se realice la evaluación del tracto gastrointestinal (preferiblemente por endoscopia) o en pacientes asintomáticos.

A los pacientes se les debe hacer seguimiento por más de un año luego de la recuperación de las ingestiones de moderadas a severas. La evaluación debe ser dirigida al estado nutricional y a cualquier problema de ingesta, particularmente de deglución.


COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Las fístulas traqueoesofágicas pueden originarse por perforaciones de la pared anterior del esófago. Las fístulas pueden extenderse e involucrar la aorta; ambos tipos son complicaciones fatales.

Las ingestiones de ácidos, que causan ulceraciones profundas pueden convertirse en estrechez esofágica en el 70% de los pacientes. Aún cuando haya curación total de la necrosis es probable que permanezca el estrechamiento esofágico. La estrechez no se desarrolla por ulceraciones superficiales de la mucosa (la mucosae muscularis permanece intacta).

El 80% de la estenosis esofágica se hacen sintomáticos dentro de los dos meses. La estenosis puede involucrar al estómago pero solamente el 40% se hacen sintomáticos. La estenosis raramente puede desarrollarse en la boca y faringe.


AUTOR(ES) / REVISORES

Autor: Robert Dowsett, Toxicólogo Consultor, Departamento de Farmacología Clínica y Medicina de Emergencia, Westmead Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia.
Revisores: London, 18.03.98: T. Della Puppa, L. Murray, A. Nantel, M. Nicholls.
Traductores: C. Alonzo, M. Brito, M. Burger, D. Pasqualatto.