CONVULSIONES


DEFINICIONES

1. Convulsión Aguda Generalizada: descarga paroxística de las neuronas cerebrales que resulta en un fenómeno clínico breve caracterizado por pérdida de la conciencia y contracciones involuntarias generalizadas tónicas y clónicas de los músculos esqueléticos.

2. Convulsión Aguda Focal: descarga paroxística de neuronas centrales localizadas (ej. Pequeño mal, temporal, focal motor).

3. Estado Epiléptico: Convulsiones persistentes continuas o episodios consecutivos múltiples sin que se restablezca la conciencia.


CAUSAS TOXICAS


CAUSAS NO TOXICAS


CUADRO CLINICO

Las convulsiones tóxicas están caracterizadas por contracciones tónicas y clónicas generalizadas e involuntarias de los músculos esqueléticos. Hay evidencia de daño físico (ej. Mordedura de lengua) y/o incontinencia. El estado post-convulsivo puede estar asociado con coma o función alterada del  SNC (parálisis de Todd).

Las complicaciones agudas pueden incluir aspiración pulmonar del contenido gástrico, hipoventilación, hipoxia, acidosis metabólica arritmias cardíacas, rabdomiolisis, y muerte súbita.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


INVESTIGACIONES RELEVANTES

Las siguientes investigaciones deberían ser realizadas rutinariamente:

Los estudios adicionales que pueden ser clínicamente relevantes incluyen:


TRATAMIENTO

La mayoría de las convulsiones tóxicas son breves, durando de pocos segundos a pocos minutos, y usualmente no requieren tratamiento farmacológico. Sin embargo, si la convulsión se prolonga o si el estado epiléptico sobreviene, se requiere intervención médica urgente. El estado epiléptico es una emergencia médica aguda. Se sugieren protocolos de tratamientos para adultos y niños a continuación:

Manejo inicial

Proteja al paciente del daño autoinflijido, retire dentadura postiza si está presente, establezca una vía aérea libre y de un flujo alto de oxígeno por máscara. Coloque al paciente en decúbito lateral. Obtenga una vía venosa.

Glucosa
Si la medición realizada al lado de la cama indica valores bajos de azúcar, administrar glucosa intravenosa (adultos 25 g IV, en niños 0.5 a 1 g/kg IVv, al 25% de dextrosa).

Benzodiacepinas
(Nota: los pacientes debieran ser cuidadosamente monitorizados por el riesgo de depresión respiratoria, e hipotensión durante su administración).

1. Dar Diazepam 10 mg intravenoso (0.15 a 0.25 mg/kg ) cada 1 minuto. Si la convulsión continúa dar 10 mg en 1 minuto. Puede ser repetido si es necesario. El Diazepam puede ser dado por vía IM pero la absorción es errática y esta ruta no es recomendada. La administración rectal ha sido usada en niños (0.5 mg/kg) cuando el acceso IV no està disponible.

2. Lorazepam (0.1 mg/kg i/v a razón de 1 0 2 mg/minuto hasta un máximo de 10 mg) o Clonazepam (0.5 a 1 mg i/v) pueden ser usados en lugar de Diazepam. Considerar también el Midazolam el cual es rápidamente absorbido por la vía intramuscular (IM dosis: 0.1-0.2 mg/kg).

Si las convulsiones son difíciles de controlar con grandes dosis de benzodiacepinas los siguientes fármacos pueden ser considerados:

Fenobarbital
15 mg/kg intravenoso lentamente (ej. 2 mg/kg/minuto). Las dosis pueden ser repetidas, hasta una dosis total de 30 mg/kg. Monitorear la presión sanguínea en el monitor y el ritmo cardíaco. Puede ocurrir hipotensión. Se debe observar el estado respiratorio y la asistencia respiratoria puede ser necesaria.

Fenitoína
Como una alternativa del fenobarbital, administrar Fenitoína 15 a 20 mg/kg de peso corporal intravenosa en solución salina normal 0.9% (1 g en 250 ml) para ser dado no más rápido de 50 mg/kg/minuto. Monitorear la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La infusión rápida de fenitoína puede causar hipotensión aguda, bloque AV, o asistolía. (Nota: la fenitoína no es efectiva para los pacientes con convulsiones causadas por teofilina y puede ser peligrosa en pacientes con sobredosis de antidepresivos).

Tiopental
Si el control de las convulsiones no se ha logrado con los fármacos precedentes, la anestesia general con tiopental debería ser instituída (dosis del adulto: 500 mg diluidos en 20 ml administrados por vía intravenosa en 2 o 3 minutos o hasta que la convulsión se detenga. Considerar una dosis de mantenimiento en infusión de 2 a 4 g/24 horas). La  ventilación mecánica es necesaria,  y debiera monitorearse frecuencia cardíaca y presión arterial.

(Nota: Si se utilizan relajantes neuromusculares para controlar la hiperactividad muscular, el monitoreo EEG debe ser realizado porque las convulsiones a nivel del CNS pueden continuar sin manifestarse clinicamente.)

Piridoxina
Si se sospecha una sobredosis de isoniazida, administrar Piridoxina 1 g IV por cada gramo de isoniazida ingerido (o 4 a 5 g i/v empiricamente).

Tiamina
En un paciente alcohólico o desnutrido considerar la Tiamina 100 mg IV o IM.


EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO

Las convulsiones tóxicas son usualmente auto-limitadas. Se requiere el monitoreo de los signos vitales y del estado neurológico hasta que el paciente esté completamente consciente y libre de convulsiones.


COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Déficit neurológico permanente puede resultar luego de convulsiones prolongadas o fallo respiratorio agudo e hipoxia.


AUTOR (ES) / REVISORES

Autores: Centro de Intoxicaciones de Londres, Inglaterra.
Revisores: San Pablo 9/94; Cardiff  3/95; Berlín 10/95; Cardiff 9/96: V. Afanasiev., M. Burger, T. Della Puppa, L. Fruchtengarten,  K. Olsen, J.  Szajewski.
Traductor: Mabel Burger (Mayo, 1999).